The Agenda South

ศูนย์ความเป็นเลิศด้านการผ่าตัดรักษาโรคอ้วน โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ประสบความสำเร็จ ในการรักษาโรคอ้วนทุพพลภาพ สกัดโรคเรื้อรังที่คร่าชีวิตผู้ป่วยโรคอ้วน ด้วยนวัตกรรมการผ่าตัดกระเพาะอาหารและลำไส้ โดยวิธีส่องกล้องที่ทันสมัย

ปัจจุบันการเจ็บป่วยและเสียชีวิต (ก่อนวัยอันควร) ของคนไทยมีสาเหตุมาจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Non-communicable Diseases; NCDs) และปัจจัยเสี่ยงที่เป็นผลจากปัญหาพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสมเพิ่มมากขึ้น การศึกษาภาวะโรคจากปัจจัยเสี่ยงของประชากรไทย พบว่า “โรคอ้วน” เป็นปัจจัยเสี่ยงและภัยเงียบสำคัญ อันดับ 1 และอันดับ 6 ของการสูญเสียปีสุขภาวะในหญิงไทยและชายไทย โดยผู้ป่วยโรคอ้วนในประเทศไทย มีจำนวนมากขึ้น และกำลังเป็นปัญหาสาธารณสุขอยู่ในขณะนี้ จากข้อมูลจากสำนักงานสถิติแห่งชาติได้รายงานผลการสำรวจเมื่อไม่นานมานี้พบว่าในกลุ่มประชากรอายุ 11 ปีขึ้นไป ซึ่งมีทั้งหมด 55 ล้านคน กำลังประสบปัญหาภาวะโรคอ้วน น้ำหนักเกินมาตรฐานประมาณ 10 ล้านคน ซึ่งติดอันดับ 5 ใน 14 ประเทศแถบเอเชียแปซิฟิก และผลการสำรวจสุขภาพประชาชนไทยพบว่ามีผู้ที่มีภาวะน้ำหนักเกินและอ้วนสูงถึง ร้อยละ 36.5 และพบคนไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป มากกว่า 1 ใน 3 มีภาวะน้ำหนักเกิน (ดัชนีมวลกาย หรือ Body mass index; BMI ตั้งแต่ 25 กิโลกรัม/เมตร2 ขึ้นไป) ซึ่งเพิ่มขึ้นกว่า 2 เท่า และพบผู้ที่มีภาวะอ้วน (BMI ตั้งแต่ 30 กิโลกรัม/เมตร2 ขึ้นไป) มากถึง 1 ใน 10 คน สำหรับภาคใต้ จากผลสำรวจพบว่าอุบัติการณ์ความชุกของภาวะอ้วนโดยรวม อยู่ที่ร้อยละ 34 โดยมีแนวโน้มผู้ป่วยโรคอ้วนสูงขึ้นทุกปี นอกจากนี้ยังพบว่าความอ้วนมีผลเสียทำให้เกิดโรคเรื้อรังอื่น ๆ ตามมาอีกมากมาย ได้แก่ โรคเบาหวาน  ความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง  โรคข้อเข่าเสื่อม ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจขณะหลับ เป็นต้น ซึ่งโรคเรื้อรังเหล่านี้จำเป็นต้องให้การรักษาอย่างต่อเนื่อง เพราะมีผลต่อคุณภาพชีวิตและความสูญเสียทางเศรษฐกิจอย่างมาก ซึ่งคาดการณ์ว่าในปัจจุบันต้นทุนรวมต่อสังคมของภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วนมีมูลค่าสูงกว่า  12,142 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 0.13 ของ GDP  โดยแยกเป็นต้นทุนทางตรงจากค่ารักษาพยาบาลมีมูลค่าประมาณ 5,584 ล้านบาท ในขณะที่ต้นทุนทางอ้อมจากการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรและการขาดงานมีมูลค่ารวม 6,358  ล้านบาท

ผศ.นพ.กำธร ยลสุริยันวงศ์ ประธานศูนย์ความเป็นเลิศด้านการผ่าตัดรักษาโรคอ้วน  โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ กล่าวว่า ปัญหาโรคอ้วน กำลังเป็นปัญหาทางสังคมไทย ซึ่งจะเห็นได้ว่า 1 ใน 10 คนของประชากรไทยในขณะนี้ มีน้ำหนักเกินมาตรฐาน โรคอ้วนกลายเป็นสาเหตุของโรคเรื้อรังต่าง ๆ มากมาย แต่เมื่อได้ลดน้ำหนักตัวลงแล้ว โรคต่าง ๆ เหล่านี้จะค่อย ๆ หายไป  โรคอ้วน ไม่ใช่เรื่องเล็ก ๆ โรคนี้สามารถทำร้ายทั้งร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย คนอ้วนกลายเป็นคนที่ไม่ต้องการของสังคม บางคนอาจมองว่าความอ้วนนั้น ก่อให้เกิดปัญหาด้านรูปลักษณ์ภายนอกเท่านั้น แต่ในความเป็นจริงโรคอ้วนเป็นต้นเหตุของปัญหาสุขภาพมากมาย ไม่ว่าจะเป็นปัญหาด้านกระดูกและข้อ เช่น โรคเก๊าท์ ปวดเข่า ปวดขา หรือปัญหาเกี่ยวกับภาวะดื้อต่ออินซูลิน โรคเบาหวานและไขมันในเส้นเลือดสูง โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง และในบางรายอาจรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ บางครั้งแพทย์พยายามรักษาโรคเรื้อรังต่าง ๆ รักษาเท่าไหร่ก็ไม่ได้ผล แต่เมื่อเริ่มรักษาโรคอ้วนแทน กลับทำให้โรคเรื้อรังเหล่านั้นจางหายไปไม่กลับมาเป็นซ้ำ เข้าสู่สังคมได้อย่างเป็นปรกติสุข มีหน้าที่การงานและอาชีพที่มั่นคงและได้รับการยอมรับจากสังคม

โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ (มอ.)ได้ให้ความสำคัญของการส่งเสริมป้องกันและดูแลรักษาโรคอ้วนอย่างจริงจังและได้จัดตั้งทีมดูแลส่งเสริมป้องกันและรักษาโรคอ้วนขึ้น โดยมีทีมแพทย์ พยาบาลและเจ้าหน้าที่ สหสาขา  ช่วยเหลือดูแลอย่างครบวงจรแบบองค์รวม จนถึงปัจจุบันได้เติบโตเป็นศูนย์ความเป็นเลิศด้านการผ่าตัดรักษาโรคอ้วน โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ (Songklanagarind Excellence Center For Obesity and Metabolic Surgery (SECOMS) ซึ่งได้รับการรับรองว่าเป็นสถาบันที่เป็นเลิศด้านการผ่าตัดรักษาโรคอ้วนจากสถาบัน Surgical Review Corporation (ประเทศสหรัฐอเมริกา) และเป็นแห่งแรกในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้(Southeast Asia) ซึ่งเป็นทีมสหสาขาวิชาที่กำหนดแผนรักษาของผู้ป่วยแต่ละราย โดยให้ความรู้แก่ผู้ป่วยก่อนผ่าตัดระหว่างผ่าตัด และหลังการผ่าตัดกระเพาะอาหารเพื่อรักษาโรคอ้วน ซึ่งประกอบด้วย ศัลยแพทย์ผ่าตัดโรคอ้วน ศัลยแพทย์ตกแต่ง อายุรแพทย์หน่วยต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิซึม อายุรแพทย์หน่วยโภชนศาสตร์ อายุรแพทย์โรคปอด อายุรแพทย์ระบบทางเดินอาหาร วิสัญญีแพทย์ จิตแพทย์ โสตศอนาสิกแพทย์  พยาบาล ทีมงานโภชนาการ ทีมงานสิทธิประโยชน์ผู้ป่วย และทีมงานกายภาพบำบัด  ซึ่งปัจจุบันโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ได้รับการยอมรับว่าเป็นสถาบันชั้นนำของประเทศในการรักษาโรคอ้วนอย่างครบวงจร ซึ่งจนถึงปัจจุบันมีผู้ป่วยโรคอ้วนทุพลภาพหรือโรคอ้วนอันตราย เข้ารับการรักษาโดยการผ่าตัดไปแล้วมากกว่า 1,000 ราย

ปัจจุบันการผ่าตัดโรคอ้วนจะทำโดยการผ่าตัดส่องกล้อง (Laparoscopic surgery) ทั้งหมด โดยจะมีเพียงรูแผลเล็ก ๆ ที่หน้าท้องประมาณ 4 - 5 รู ขึ้นอยู่กับเทคนิคการผ่าตัด ซึ่งจะทำให้ความเจ็บปวดภายหลังการผ่าตัดน้อยกว่าการผ่าตัดแบบเปิด ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วกว่า และเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า ชนิดการผ่าตัดมีอยู่หลายแบบด้วยกัน แต่ที่เป็นมาตรฐานและเป็นที่นิยม และมีทำในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ได้แก่

1. การผ่าตัดลดขนาดกระเพาะอาหาร (Sleeve Gastrectomy) ศัลยแพทย์จะทำการผ่าตัดกระเพาะอาหารส่วนใหญ่ให้เหลือกระเพาะอาหารประมาณ 20% หรือเหลือความจุประมาณ 100 - 200 มิลลิลิตร โดยเหลือไว้เป็นลักษณะคล้ายท่อแป๊บหรือรูปกล้วย อาหารจะผ่านลงมาสู่กระเพาะอาหารที่เหลือและผ่านไปยังลำไส้เล็กได้ตามปกติ เพียงแต่มีความจุลดลงเท่านั้น ผู้ป่วยจะสามารถรับประทานอาหารได้เพียงไม่กี่คำ ก็จะรู้สึกแน่น และอิ่มเร็วขึ้น การผ่าตัดชนิดนี้มีความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนค่อนข้างต่ำกว่า การผ่าตัดแบบบายพาส แต่ประสิทธิภาพในการลดน้ำหนักค่อนข้างดี ถึงแม้ว่าอาจจะไม่ดีเท่าการผ่าตัดแบบบายพาสก็ตาม

2. การผ่าตัดลดขนาดกระเพาะอาหารร่วมกับการลัดทางเดินอาหาร หรือ การผ่าตัดบายพาส(Gastric Bypass) ศัลยแพทย์จะทำการตัดกระเพาะอาหารส่วนต้นที่ต่อลงมาจากหลอดอาหาร ให้เหลือเป็นกระเปาะขนาดเท่าลูกปิงปอง หรือลูกกอล์ฟ ซึ่งมีความจุประมาณ 20-30 มิลลิลิตร หลังจากนั้นก็ตัดเอาลำไส้เล็กส่วนกลาง มาต่อเข้ากับกระเปาะกระเพาะอาหารที่ตัดไว้ และนำปลายลำไส้เล็กส่วนต้นมาต่อเข้ากับลำไส้เล็กส่วนกลาง อาหารจะผ่านลงมาสู่กระเปาะกระเพาะอาหารซึ่งมีขนาดเล็ก จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกอิ่มเร็วขึ้น หลังจากนั้นอาหารจะเคลื่อนผ่านไปยังลำไส้เล็กที่นำมาต่อไว้ อาหารจะยังไม่สัมผัสกับน้ำย่อยที่สร้างมาจากกระเพาะอาหารส่วนที่เหลือ และที่สร้างมาจากตับและตับอ่อน จนกว่าจะผ่านมาถึงบริเวณที่ลำไส้เล็กมาต่อกัน ซึ่งช่วงที่อาหารยังไม่ถูกย่อยโดยน้ำย่อย ลำไส้ก็จะไม่สามารถดูดซึมสารอาหารได้ นั่นคือกลไกลดการดูดซึมสารอาหาร

3. การผ่าตัดลดขนาดกระเพาะอาหารร่วมกับการลัดทางเดินอาหาร แบบ เซดิ-เอส หรือ เซดิส (Single anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy: SADI-S) คือการผ่าตัดที่รวมเอาเทคนิคแบบ สลีฟ และบายพาสเข้าด้วยกัน ศัลยแพทย์จะทำการผ่าตัดกระเพาะอาหารส่วนใหญ่ให้เหลือกระเพาะอาหารประมาณ 20% หรือเหลือความจุประมาณ 100 - 200 มิลลิลิตร เช่นเดียวกับการทำ sleeve gastrectomy และการทำบายพาสด้วยเทคนิคที่เรียกว่า duodenal switch โดย ตัดแยกลำไส้เล็กส่วน duodenum  ตรง 2-3 ซม.จาก หูรูดกระเพาะอาหารส่วนล่าง (pylorus) แล้วนำไปต่อกับลำไส้เล็กส่วนปลาย (ileum) ให้อาหารไม่ผ่านส่วนอื่นของลำไส้เล็กส่วนต้นและส่วนกลาง (duodenum และ jejunum) เพื่อลดการดูดซึมสารอาหาร และยังกระตุ้นการหลั่ง gut hormone หลายตัวด้วยกัน เช่น GLP-1, PYY เป็นต้น ซึ่งจะทำให้รู้สึกอิ่ม และยังช่วยกระบวนการ glucose homeostasis ให้ดีขึ้นด้วย ซึ่งหมายถึงทำให้ผู้ป่วยโรคอ้วนที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีขึ้นหรือหายจากโรคเบาหวานได้ นอกจากนี้ยังมีกลไกอื่น ๆ ที่ช่วยในการลดน้ำหนัก และควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด เช่น change in bile acid circulation, change in gut microbiota เป็นต้น ด้วยการรักษาเทคนิคนี้ จะสามารถลดน้ำหนักได้มากกว่าวิธีอื่น และโอกาสที่โรคร่วมจะหายมีสูงกว่าวิธีอื่น ๆ

ด้าน **อ.นพ.สิริพงศ์  ชีวธนากรณ์กุล  ที่ปรึกษาศูนย์ความเป็นเลิศด้านการผ่าตัดรักษาโรคอ้วน โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ** กล่าวว่า นิยามของภาวะอ้วนนั้น ในทางการแพทย์ส่วนใหญ่จะมีการแบ่งระยะของความอ้วนในหลายระดับด้วยกัน โดยมักอ้างอิงจากตัวเลขค่าหนึ่งที่เรียกว่า ค่าดัชนีมวลกาย หรือ ค่า Body Mass Index (BMI)  โดยคำนวณได้จากสูตรดังนี้    ค่าดัชนีมวลกาย (BMI)    =  น้ำหนัก (กิโลกรัม; kg) / ส่วนสูง2 (เมตร2; m2)
ซึ่งระดับความอ้วนที่แบ่งตาม WHO นั้น จะนิยามความอ้วนระดับที่ 1 เมื่อค่าดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 30 สำหรับระดับที่ 2 เมื่อค่าดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 35 และระดับที่ 3 เมื่อค่าดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 40 ส่วนในคนเอเชียจะนิยามความอ้วนจะน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับคนยุโรปหรืออเมริกา โดยเมื่อมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 25 ก็ถือว่าอ้วนแล้ว

หากกล่าวถึงระดับความอ้วนที่อาจก่อให้เกิดปัญหาต่อสุขภาพ ก็จะมีผลกระทบตั้งแต่เริ่มมีภาวะน้ำหนักเกินแล้ว โดยหากค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 25 ควรปฏิบัติตนโดยการควบคุมอาหารและออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ โดยเฉพาะถ้าดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 30  ซึ่งมีความเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพได้สูง จึงควรปฏิบัติตนอย่างเคร่งครัดและควรเข้ารับการปรึกษาจากแพทย์หรือนักโภชนาการร่วมกัน

ประโยชน์ของการรักษาโรคอ้วนโดยวิธีการผ่าตัด ได้แก่

1. น้ำหนักตัวลดลง (Weight loss) เป้าหมายหลักนั้นเพื่อที่จะลดน้ำหนักให้กลับมาสู่ระดับปกติหรือที่ค่าดัชนีมวลกายน้อยกว่า 25 กิโลกรัม/เมตร2 (BMI < 25 kg/m2) น้ำหนักจะลดลงมากน้อยเท่าไหร่นั้น ขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัด (Type of bariatric surgery) และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกินอาหารและการออกกำลังกายของผู้ป่วยเป็นหลัก ส่วนใหญ่แล้วค่าน้ำหนักตัวที่ลดลงจะคิดเป็นร้อยละของน้ำหนักตัวที่ลดลง (Percentage of total weight lost) ทั้งนี้โดยทั่วไป การผ่าตัดสามารถทำให้น้ำหนักตัวลดลงได้ เฉลี่ยประมาณร้อยละ 25 – 40 ของน้ำหนักตัวตั้งต้น

2. สุขภาพดีขึ้นทั้งทางร่างกายและจิตใจ (Physical & Mental Health Improvement) ภายหลังการรักษาโดยการผ่าตัด นอกจากสามารถลดน้ำหนักตัวลงแล้ว ยังทำให้โรคร่วมที่เกิดจากความอ้วน ดีขึ้นหรือหายขาดได้อีกด้วย และที่สำคัญคือ อายุขัยเฉลี่ยสูงขึ้น และคุณภาพชีวิตดีขึ้น

ในขั้นแรกของการรักษา แพทย์และนักโภชนากรจะพยายามให้คนไข้ลดน้ำหนักด้วยตนเองเป็นลำดับแรก  ซึ่งแพทย์จะให้เวลาผู้ป่วยควบคุมน้ำหนักด้วยตนเองอย่างน้อย 3-6 เดือน และจะไม่แนะนำให้คนไข้หักโหมลดน้ำหนัก การลดน้ำหนักที่ถูกวิธี ต้องลดอย่างค่อยเป็นค่อยไป โดยมีหลักสำคัญอยู่ 2 ประการ คือ  “การควบคุมอาหาร” และ  “การออกกำลังกายอย่างเหมาะสม”  แพทย์จะติดตามผลเป็นระยะเพื่อควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมไม่กลับมาอ้วนอีก แต่หากผู้ป่วยลดน้ำหนักด้วยวิธีการควบคุมอาหารและออกกำลังกายไม่สำเร็จ การผ่าตัดในการรักษาโรคอ้วนก้เป็นทางเลือกที่ดีอีกทางหนึ่ง

ถ้าพูดถึงการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคอ้วน ผู้ป่วยหลายคนอาจยังมีความกลัว แต่การผ่าตัดทั้งหมดทำได้โดยวิธีการส่องกล้องมีแผลเล็กๆ เท่านั้น ไม่จำเป็นต้องเปิดแผลกว้างเหมือนการผ่าตัดทั่วไป และการผ่าตัดดังกล่าวนั้น มีโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนและเสียชีวิตน้อยมาก  แต่อย่างไรก็ตามการลดความอ้วนด้วยวิธีการธรรมชาติ ยังคงเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการลดน้ำหนัก ซึ่งนอกจากจะไม่ต้องกังวลกับภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัด